Entrevistamos a uno de los expertos de la II Jornada RESPRIMARIA que la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) ha programado en formato híbrido para el 7 de mayo en Barcelona, el Dr. Àlvar Agustí. Es catedrático de Medicina de la Universidad de Barcelona y consultor senior del Instituto Respiratorio en el Hospital Clinic de Barcelona, además de presidente del Consejo de Administración (Board of Directors) de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). En esta entrevista nos habla de la importancia de mejorar el conocimiento y el manejo de las enfermedades respiratorias, especialmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) por su infradiagnóstico.
ENTREVISTA
Con motivo de la II Jornada RESPRIMARIA, se van a entregar una serie de becas para la investigación en patologías respiratorias ¿Considera que este tipo de iniciativas pueden ayudar a mejorar el conocimiento y el manejo de estas enfermedades por parte de los profesionales sanitarios?
Sin duda, seguro que sí. Ya hicimos la primera edición el año pasado y la verdad es que fue un éxito. Estaba el Paraninfo de la Universidad de Barcelona lleno todo el día. Si tenemos el mismo éxito que el año pasado, estaré muy contento. Las becas son siempre una ayuda y sobre todo un estímulo para que también en Atención Primaria se haga investigación clínica relevante. Por lo tanto, sí, encantado de que sea así.
¿Qué otras medidas considera que se pueden implementar para que los sanitarios de Atención Primaria tengan un papel más activo en la detención temprana y tratamiento adecuado de la EPOC?
La educación es fundamental. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ha habido cambios muy significativos en los últimos cinco o diez años. Hemos pasado de pensar que la EPOC era una enfermedad que solo afectaba a varones mayores debido a su tabaquismo, esa era la concepción clásica, a que ahora sabemos que, por supuesto, las mujeres también pueden tener EPOC, que hay otras causas, además del tabaco. El tabaco sigue siendo muy importante, sin duda, pero hay otras causas que pueden producir EPOC y sobre todo, que la EPOC no empieza a los 70 años, que era la edad en la que se diagnostican estos pacientes, ¿cuándo se diagnostican? Porque en muchos no se diagnostican. La EPOC empieza, pues como cualquier otra enfermedad crónica, mucho antes.
Y si se pueden diagnosticar pacientes EPOC jóvenes, menos de 50 años, seguramente las intervenciones terapéuticas que podamos implementar van a ser más eficaces que si esperamos a que esa persona ya tenga 20 años más. Hay muchos aspectos de la EPOC que han cambiado y están cambiando y seguirán cambiando. Por tanto, la educación y formación continuada de los profesionales de Atención Primaria a mí me parece un elemento fundamental para mejorar la atención de estos pacientes.
¿Cree que las patologías respiratorias están infravaloradas en comparación con otras enfermedades?
Yo creo que sí. Y el ejemplo más reciente ha sido el COVID. El COVID es una infección respiratoria. Pero si se fija usted, durante la pandemia, el protagonismo de los neumólogos o de los médicos de Atención Primaria fue muy bajo. Aquí salían por televisión intensivistas, epidemiólogos, cardiólogos... Entonces, eso es un ejemplo, ¿no?
Creo que, si no estoy equivocado, casi el 30% de las consultas en Atención Primaria tienen que ver con enfermedades respiratorias. No solo la EPOC, el asma, infecciones, amenazas del sueño, cáncer… Y, sin embargo, la neumología y la atención a las enfermedades respiratorias seguramente no está en proporción. Cuando un médico en Atención Primaria tiene un paciente con un problema cardiológico, inmediatamente lo deriva al cardiólogo. En cambio, los problemas respiratorios se quedan muchas veces sin diagnosticar o sin tratar. Sí, sí, yo creo que no se merece la atención que se le presta.
En el caso de la EPOC, por ejemplo, pues la primera causa de muerte según la Organización Mundial de la Salud son las enfermedades cardiovasculares, todas en conjunto (infartos, insuficiencia cardíaca, arritmias...) La segunda es el cáncer, todas en conjunto (de pulmón, de mama, de colon...). La tercera es la EPOC. Solo la EPOC. Si nos ponemos todas las enfermedades respiratorias juntas, nos salimos de la tabla, ¿no?
¿Considera que esa falta de concienciación sobre la importancia en el diagnóstico y en el tratamiento de estas patologías está afectando tanto a la población como a los propios sanitarios?
A la población sin duda. Hay un estudio epidemiológico de hace un par de años, es el estudio EPISCAN2, que salió a la población general a hacer espirometrías y a diagnosticar pacientes con EPOC, y la prevalencia que obtuvo fue de cerca del 12% de la población general de más de 40 años en España. Pero lo terrible, no es que esa es una cifra muy alta, que lo es, es que el 80% no estaba diagnosticado, ni sabían que tenían una enfermedad y, por tanto, si no estaba diagnosticado, no está tratado.
Por tanto, la EPOC que vemos en las consultas solo es la punta del iceberg. El gran volumen de pacientes con EPOC no está diagnosticado en la población general, y eso, por supuesto, es mala noticia para la población general. ¿Con respecto a los profesionales? No, yo no creo que eso afecte a los profesionales. Si están bien formados y tienen formación continuada en todos estos cambios que se están produciendo, pues podrán realizar su labor con mayor satisfacción, creo yo. Yo visito en Atención Primaria desde hace dos o tres años, aunque mantengo mi consulta especializada, y la verdad es que es muy satisfactorio poder ayudar a estos pacientes. En nuestro país, el diagnóstico de la EPOC sigue dependiendo en gran medida de la espirometría, pero es una prueba que, como se ha comprobado, está poco utilizada en Atención Primaria.
¿A qué cree que se debe esta falta de uso?
Bueno, primero, no es nuestro país. Esto es un problema mundial. La espirometría se utiliza mucho menos de lo que se debería utilizar, en nuestro país incluido. Pero ¿a qué se debe? Seguramente es una combinación de factores. Históricamente se decía que los centros de Atención Primaria no tenían espirómetros. Afortunadamente, la mayoría de centros hoy sí lo tienen. Pero es cierto que la espirometría es una prueba. No es invasiva, es reproducible, no es cara, pero consume tiempo y requiere que la persona que haga la espirometría esté formada y dedique un tiempo. Cuando uno va a hacerse una analítica de sangre, el paciente lo único que ha de hacer es poner el brazo, y la enfermera o el técnico le pincha, y ya está, no hay que hacer nada más. En una espirometría, el paciente ha de colaborar para poder hacer una espirometría correcta. Por tanto, el tiempo necesario, la participación del paciente, yo creo que son aspectos que pueden contribuir a explicar por qué hacemos menos espirometrías. De hecho, en GOLD, en la edición del 2025, ya se hace una propuesta, digamos, de espirometría simplificada.
De hecho, si la espirometría pre-broncodilatador es normal, ya no hace falta hacer una post-broncodilatación, lo que ahorra tiempo de manera significativa. Y se están estudiando otras maneras de diagnosticar la EPOC más sencillas, que se puedan aplicar de forma más rutinaria en Atención Primaria, por ejemplo. Aunque solo sea para excluir la EPOC. Solo con que hiciéramos eso ya habríamos ganado mucho, yo creo. Por tanto, es uno de esos campos que están evolucionando y que los profesionales de Atención Primaria necesitan conocer.
Con respecto a esas técnicas de diagnóstico, por ejemplo, existe la técnica de oscilometría que podría facilitar también el diagnóstico. ¿Cree que esta prueba u otras que usted comentaba podrán implementarse en un futuro cercano en el sistema sanitario español?
Yo creo que sí. Se está estudiando en muchos sistemas sanitarios en el mundo. La ventaja de la oscilometría es que no requiere la participación del paciente. Lo único que hace el paciente es respirar en un aparatito, pero respirar normal. Yo creo que hasta ahora la oscilometría se ha estudiado en pacientes que ya estaban diagnosticados. Hay mucha menos información en el valor de la oscilometría para identificar simplemente pacientes con una función pulmonar normal o patológica. Si el paciente tiene una oscilometría normal es muy poco probable que tenga EPOC u otras enfermedades respiratorias. En cambio, sería un filtro muy bueno para decidir quién en la oscilometría no es normal pudiera beneficiarse de una espirometría. Yo creo que puede ser un filtro muy adecuado.
Y usted que ha participado como experto en las guías GOLD para el manejo de la EPOC, que sirve de referencia a nivel mundial, ¿cree que existen diferencias significativas entre cómo se diagnostica aquí la EPOC en España en comparación con otros países? ¿Y qué podemos aprender de otros países en este sentido?
Desgraciadamente, no hay muchas diferencias. Por supuesto GOLD es una iniciativa mundial pero que reconoce que los sistemas sanitarios alrededor del mundo son diferentes. No es lo mismo España que Estados Unidos, que China. Por tanto, las recomendaciones de GOLD se han de adecuar a las condiciones de cada país o región en concreto. Sin embargo, muchos de los problemas son muy parecidos.
El infradiagnóstico es un problema mundial. El 80% de una patología muy frecuente no está diagnosticada ni tratada. Eso es un fracaso de los sistemas sanitarios. No tendría que ser así. La falta de espirometrías también pasa en todos los países del mundo. A lo mejor por razones diferentes.
En países en desarrollo a lo mejor no tienen los espirómetros, pero en muchos países con espirómetros como nosotros no lo usamos o no lo usamos adecuadamente. Yo creo que eso es un problema de educación, concienciación de que es una enfermedad la EPOC, que afecta al 12% de la población adulta de España. La prevalencia de otras enfermedades como la hipertensión o la diabetes es muy inferior. Y no pasa nada. Bueno, tiene usted EPOC porque fuma. Ahora sabemos que hay mucho EPOC que no ha fumado nunca. ¿Qué hacemos con ello? Lo primero que hay que hacer es identificarlo y luego pensar qué tratamiento se le puede ofrecer.
Y de cara al futuro, poniendo la vista un poco más a largo plazo ¿cómo ve el futuro tratamiento de la EPOC? ¿Existe alguna línea de investigación que sea prometedora y que pueda cambiar el abordaje de la enfermedad?
Sin duda. Por ejemplo, empezando por el final, en el documento GOLD 2025 por primera vez incluye un tratamiento biológico que ha demostrado muy buenos resultados en pacientes con asma y en algunos con EPOC con unas características determinadas. Y sigue habiendo muchos ensayos en marcha y va a haber más biológicos para el tratamiento de la EPOC.
Sin embargo, para mí el cambio fundamental que debe producirse para mejorar el tratamiento de la EPOC es la edad, llegamos tarde. ¿Cuándo diagnosticamos? Que hay muchas veces que no se diagnostican, pero, cuándo se diagnostican, los enfermos tienen una edad entre 65 y 70 años y tienen enfermedad ya avanzada. Eso es muy tarde. Teníamos que haber llegado 20 años antes o 30 años antes. GOLD recomienda que hemos de diagnosticar mucho antes. A lo mejor hay que empezar a hacer espirometrías en gente joven. Nosotros estamos inmersos en un programa europeo que estamos yendo a los colegios a hacer espirometrías a niños y adolescentes. Y ahí ya se identifican personas que van con una trayectoria de función pulmonar alterada, a los que sí diagnosticamos a los 20, tendremos muchas más posibilidades de mejorar esa trayectoria que si esperamos a que ya tengan 70 y está todo el ‘pescado vendido’.
