¿Cuáles son, a grandes rasgos, los medicamentos que se tienen que administrar con inhaladores? ¿Por qué no se puede utilizar otra vía de administración
¿Para qué enfermedades?
Hay dos tipos fundamentales de medicamentos que se administran mediante inhaladores. Los broncodilatadores que, como su nombre indica, consiguen que las vías aéreas estrechadas por la enfermedad se dilaten; y los corticoides que logran disminuir la inflamación de las vías aéreas, logrando también su dilatación.
Los broncodilatadores son los fármacos más importantes para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad casi siempre causada por el tabaco, y los corticoides inhalados tiene su principal indicación en el tratamiento del asma. Aunque cuando ambas enfermedades están más evolucionadas se puede añadir un corticoide inhalado al broncodilatador en los EPOC, o se puede añadir un broncodilatador a los corticoides en el tratamiento del asma. En las crisis, ataques o agudizaciones del asma y del EPOC tienen un papel destacado los llamados broncodilatadores de corta duración, son de inicio rápido, pero con pocas horas de duración.
Aunque algunos también se pueden administrar por otras vías (jarabes o inyectables) la gran ventaja de la administración en inhalador es que logramos que el fármaco llegue al sitio donde tiene que actuar, los pulmones, con lo que se evita un gran número de efectos secundarios.
¿Cuáles son los errores más frecuentes en el uso de inhaladores?
Aunque hay diferentes errores en función del tipo de inhalador hay dos comunes a todos y muy importantes, el no vaciar los pulmones antes de aplicarlo, mediante una exhalación intensa (si queremos "llenar" los pulmones con el fármaco, antes habrá que vaciarlos) y no retener la respiración, entre 6 y 10 segundos, después de utilizarlo para dar tiempo a que el fármaco se deposite en las vías aéreas.
¿Por qué resulta tan difícil realizar bien la técnica inhalatoria?
Obviamente es más difícil que tragar un comprimido y cada dispositivo, además de las maniobras comunes, exhalación previa y mantener la respiración al final, requiere aprender una serie de pasos y manipulaciones que no todos los pacientes pueden realizar bien. De todas formas, como hay muchos dispositivos, hay que tratar de que cada persona utilice el que le sea más fácil. A todo esto se añade que se utilizan en enfermos que pueden tener la respiración muy disminuida y, por tanto, les resulta más difícil inspirar el fármaco.
¿Cuáles son los dispositivos más habituales? ¿Hay diferencias entre los que se usan en asma y en EPOC?
Los más habituales son los llamados cartuchos presurizados, el fármaco disuelto en un líquido en el interior del cartucho sale en forma de aerosol cuando se pulsa el dispositivo, en general precisan agitarse ante de usarlos, y los de polvo seco, el fármaco está en forma de polvo, bien sea dentro del dispositivo o en una cápsula que hay que introducirla en el dispositivo.
Cada uno de estos sistemas también tiene sus errores más frecuentes: en los de polvo seco, no hacer la inspiración profunda y enérgica, y en los cartuchos presurizados el no realizar bien la coordinación entre inhalación y la pulsación del dispositivo, la pulsación debe ser inmediatamente posterior al inicio de la maniobra inspiratoria que será lenta y constante.
También hay otros tipos de dispositivos, con menos tipos de fármacos, como son los llamados
inhaladores de nube de vapor suave, y recientemente se ha comercializado un nuevo tipo incluido en el grupo de inhaladores activados por la inspiración.
¿Qué innovaciones se han introducido últimamente? ¿En qué medida facilitan la correcta adherencia al tratamiento?
Lo más nuevo, de muy reciente aparición, es un dispositivo del grupo de inhaladores activados por la inspiración que siendo un cartucho presurizado evita el problema de la coordinación entre pulsación e inspiración, ya que solo se activa cuando el paciente inspira y esto se consigue con muy poca capacidad inspiratoria. En los últimos años han salido al mercado muchos dispositivos cada vez más fáciles de utilizar y que solo hay que usar una o dos veces al día, facilitando la adherencia al tratamiento.
¿Qué diferencia hay entre polvo seco y aerosol? ¿Qué motiva la elección de una u otra modalidad? ¿Alguno de ellos es, a priori, más fácil de usar bien?
Ya se ha comentado las principales diferencias entre los dispositivos de polvo seco y los aerosoles en cartucho presurizado. En cuanto a la elección, y de manera muy general, los presurizados se pueden utilizar en todo tipo de pacientes independientemente de la capacidad de inspirar, mientras que los de polvo seco, cuando el enfermo está muy afectado y apenas puede inspirar, no son los más adecuados. Por el contrario, y a priori, los de polvo seco son más fáciles de usar bien porque es el paciente el que activa la salida del fármaco cuando inspira, evitando la necesidad de coordinación de inspiración-pulsación de los presurizados.
¿Cuándo se recomienda el uso de cámara de inhalación? ¿Y de mascarilla?
De manera general, todos los presurizados hacen más efecto, se consigue mas depósito de fármaco en los pulmones, cuando se utilizan con cámara de inhalación. Una buena práctica sería el utilizar siempre la cámara con los presurizados cuando el paciente está en su domicilio.
Siempre es muy recomendable usarla para aplicar los broncodilatadores de corta duración en las crisis o ataques de asma y en las agudizaciones de EPOC. Con la mascarilla, que conocemos como aerosolterapia, se consigue que el fármaco llegue a los pulmones respirando sin tener que hacer esfuerzo y, por tanto, está indicada en crisis graves o pacientes o muy debilitados, en los que la capacidad de inspirar está tan disminuida que el enfermo no puede ni siquiera utilizar una cámara de inhalación.
¿Existe alguna forma de que el paciente sepa si ha tomado correctamente su dosis?
Según como sea el inhalador, el paciente puede saber que el fármaco ha salido del dispositivo, nota el impacto del aerosol, el sabor del polvo seco, en otros ve que la cápsula ha quedado vacía, o que en el contador de dosis ha disminuido, pero eso no quiere decir que ha llegado correctamente a los pulmones si ha cometido alguno de los errores descritos.
Recientemente se ha aprobado por la FDA, la agencia del Gobierno de los Estados Unidos responsable de la regulación de medicamentos, el primer inhalador con un sensor incorporado que se conecta a una aplicación del teléfono móvil que puede supervisar el uso, así como la fuerza de la inhalación del usuario. Aún no se ha comercializado en España, pero estos sistemas serán de gran ayuda para saber si se ha tomado la dosis correctamente.
¿A quién puede recurrir el paciente para aclarar sus dudas?
Quien prescribe el fármaco, su médico de familia, neumólogo, alergólogo o internista debe responsabilizarse de adiestrar al paciente en la utilización del dispositivo, bien personalmente o en colaboración con el personal de enfermería del equipo correspondiente. También es muy interesante la función para educar en el manejo de los inhaladores que pueden desempeñar los farmacéuticos en las oficinas de farmacia.
¿Cuáles son las consecuencias más graves del mal uso de los inhaladores?
Son las derivadas de que la medicación no llegue en la cantidad deseada al lugar apropiado y, por tanto, no se obtenga el efecto para el que está diseñado el fármaco y el inhalador, que es controlar el asma o la EPOC. Sabemos que los pacientes que utilizan mal los dispositivos o menos veces de las indicadas, tienen más crisis o agudizaciones, sufren más hospitalizaciones y tienen peor pronóstico y calidad de vida.
¿Cuáles son los principales consejos que hay que ofrecer a un paciente ante un episodio agudo de lumbalgia?
Lo primero dar información adecuada, tras una exploración y según las características del dolor, tranquilizar sobre el proceso. La mayoría de las lumbalgias mecánicas sin signos de irradiación remiten en una o dos semanas, son procesos benignos. Las lumbalgias potencialmente graves (cáncer, mieloma, infección, fractura reciente, traumatismos, compresión medular…) son solo el 2-3% de las lumbalgias y, las hernias discales sintomáticas, estenosis de canal sintomáticas o lumbalgias inflamatorias (espondilitis anquilosante…) constituyen el 7-18%. Por lo tanto, el 80% de las lumbalgias son inespecíficas, se deben a diversos factores, tanto personales como ambientales (laborales…) que podemos prevenir y tratar.
¿Cuándo consultar al médico para la prescripción de medicamentos o establecer un diagnóstico?
Depende de la intensidad del dolor o las características del paciente. En principio siempre que produzca deterioro importante de la capacidad funcional se debe acudir a consulta. Si los procesos de lumbalgia aguda se producen con frecuencia o si no remiten con medicación analgésica; y por supuesto siempre que se presenten signos de alarma como fiebre, pérdida de peso, irradiación, pérdida de fuerza, alteración de la sensibilidad y aquellas lumbalgias que persistan más de dos semanas.
¿Qué ejercicios están indicados en la prevención y el tratamiento de los episodios de lumbalgia?
El reposo solo debe mantenerse en la fase aguda 48-72 horas, los analgésicos se deben utilizar los primeros días. La mayor evidencia de alta calidad en la lumbalgia inespecífica mecánica la tiene el ejercicio aeróbico. Una revisión de Dahm K et al. Indicación de reposo versus indicación de mantenerse activo para el dolor lumbar agudo y la ciática. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 concluye que en la lumbalgia aguda el ejercicio mejora la funcionalidad y disminuye el dolor acortando el tiempo de discapacidad del paciente.
Yamato T et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 concluye que Pilates mejora la lumbalgia frente a una intervención mínima, con una evidencia de los ensayos clínicos revisados de baja a moderada calidad. El objetivo sería prevenir las recurrencias.
Escuelas de la espalda para el dolor lumbar inespecífico agudo y
subagudo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 concluyen que no está claro si las escuelas de la espalda son efectivas para el dolor lumbar inespecífico agudo, subagudo o crónico porque sólo hay pruebas de muy baja calidad disponibles
No está claro si las escuelas de la espalda son efectivas para el dolor lumbar inespecífico agudo, subagudo o crónico porque sólo hay pruebas de muy baja calidad disponibles
Marin T et al. Rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria para el dolor lumbar subagudo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017 concluyen que el tratamiento multidisciplinar biopsicosocial ofrece mejores resultados que la atención habitual, pero no que las intervenciones clínicas breves con inclusión de educación y asesoría sobre el ejercicio.
¿Está indicado en algún caso el uso de fajas o de algún otro tipo de ayuda ortopédica?
Respecto a las ortesis o fajas, los estudios son de baja calidad y concluyen que no hay diferencias, por lo tanto, no se aconsejan en la lumbalgia aguda por el riesgo de atrofia muscular, Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD001823. doi: 10.1002/14651858.CD001823.pub3. van Duijvenbode IC1, Jellema P, van Poppel MN, van Tulder MW. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain.
¿Qué especificidades tiene la salud de la mujer?
Podríamos hablar de las especificidades de la mujer desde diferentes aspectos, comenzando por la propia anatomofisiología que la hace diferente, las características evolutivas a lo largo de su historia vital desde la edad fértil, hasta la menopausia/climaterio y el envejecimiento, con una patología asociada a estos periodos y con las actividades preventivas en la que podemos actuar, desde la prevención del cáncer de cérvix, cáncer de mama, seguimiento de embarazo sin riesgo, anticoncepción, patología del suelo pélvico, tratamiento de la sintomatología en el síndrome climatérico, alteraciones sexuales y afectivas, etc., como apartados más destacables entre otros muchos.
En la sociedad actual, la mujer asume diferentes roles, aún no suficientemente compartidos por los hombres, su papel de madre y trabajadora, las dificultades de la conciliación familiar y laboral, crean estados patológicos propios consecuencia de esta brecha social que aun persiste.
Su papel como víctima más vulnerable en la violencia de género, hace que dediquemos esfuerzos a identificar y tratar de forma precoz esta lacra que afecta a la sociedad actual y en la que todo esfuerzo que se realice siempre es bienvenido.
Numerosos estudios hablan de que el trato desde el punto de vista médico hacia la mujer es el algunos aspectos discriminatorios, en facetas como el tratamiento del dolor o de los problemas emocionales como ejemplos más estudiados. Este aspecto es muy importante para nosotros con el objetivo de eliminar tratos diferenciados que puedan perjudicar a la mujer.
¿Es la mujer diferente como paciente en general?
Si lo consideramos desde un aspecto general, diríamos que no. Pero si pormenorizamos tenemos que decir que sí, es más cumplidora de los tratamientos, acude a las revisiones con la periodicidad indicada en cumplimiento de las pautas que se le indican. Las actividades preventivas especificas forman parte de su rutina de salud con mucha mas frecuencia que en el caso de los hombres. Si existe un momento en la vida de algunas mujeres que marca un antes y un después en el cuidado de su salud, y es cuando por la evolución de su vida, sus hijos dejan de ser su principal preocupación y comienza a preocuparse por aspectos de su salud que hasta entonces no ocupaban el primer plano de sus prioridades, sobre todo le interesan aquellas patologías relacionadas con su estilo de vida.
Respecto a la información en salud, considero que no existen diferencias ya que las nuevas tecnologías permiten con gran facilidad el acceso a información y en esto no hay diferencias destacables. Lógicamente si existen diferencias de acceso a la información según franjas etáreas, a menor edad más accesibilidad a las tecnologías.
¿Cuáles son las patologías de mayor incidencia en la mujer joven adulta que llegan a la consulta de primaria?, ¿cuáles se derivan a la hospitalaria?
Las patologías específicas o motivos de consulta con mayor incidencia en la mujer joven adulta son la relacionadas con patología infecciosa (vaginal o urinaria), migrañas, patología venosa, diabetes, celiaquía, alergias, anticoncepción, problemas relacionados con embarazo y puerperio, la lactancia, desde su consejo hasta su seguimiento y resolución de problemas, es cada vez mas frecuente, un motivo de consulta en atención primaria compartido con otros profesionales. Algunas de estas patologías (diabetes, migraña, celiaquía, patología venosa) son mas frecuentes en la mujer que en el hombre.
En edades más avanzadas, la patología osteoarticular y, en la postmenopausia, la osteoporosis se convierten en uno de los motivos de consulta mas habituales.
Los trastornos psicológicos también son unas patologías prevalentes. Las mujeres sufren con mayor frecuencia problemas de ansiedad, fobias y alteraciones de la conducta alimentaria (en este caso el 90% son mujeres); el insomnio también es más común en la mujer, a veces formando parte de las patologías descritas y otras, consecuencia de los cambios hormonales de la menopausia.
La mayoría de estas patologías se resuelven y se realiza su seguimiento desde el ámbito de la AP, dejando la derivación al segundo nivel hospitalario, aquellos procesos de evolución tórpida o con progresivo empeoramiento.
¿Se hace desde primaria seguimiento en algún tipo de cáncer en mujeres?
Desde luego que sí y de una forma muy activa, no sólo el seguimiento, también el diagnóstico y sobre todo la prevención.
La implantación de programas de prevención de cáncer de cérvix en los centros de atención primaria, realizando estudios citológicos en los centros de salud, ha supuesto un gran avance, en el acceso a estas pruebas ya que es más accesibles en AP y en el incremento del número de las mismas.
Desde los centros de salud se realizan desde hace años las citologías de cérvix para su estudio, tanto anatomopatológico, como microbiológico, para diagnosticar alteraciones citopatológicas e incluso de los serotipos de VPH (Virus de Papiloma Humano) en caso de infección. Su sencilla técnica de realización y la conservación de las muestras en medio líquido, lo que permiten su estudio diferido en el tiempo, hacen de esta medida un importante logro para la AP y sobre todo un avance y extensión de la prevención del cáncer de cérvix. Esto conlleva a su vez la posibilidad de implantar programas preventivos en poblaciones de riesgo, a través de la información sobre prevención y sobre inmunización con la vacunación contra VPH.
Desde la SEMG intentamos concienciar a las autoridades sanitarias para que se haga un esfuerzo y se amplíe la financiación de esta vacuna contra el VPH (hasta ahora solo financiada para niñas preadolescentes) también para las mujeres que han sufrido una conización consecuencia una lesión cervical, independientemente del grado de lesión. Así mismo, solicitamos que también se valore y se incluya esta vacuna a los varones preadolescentes.
Respecto a otro tipo de cánceres, como el de mama, la implantación paulatina de la Ecografía en AP, permite estudiar lesiones en estadios precoces y valorar signos de alarma en las mismas para poder tranquilizar o derivar a nivel hospitalario de forma precoz si es necesario. En este apartado y también gracias al uso de la ecografía incluimos la detección del Ca de tiroides que es más frecuente en las mujeres que en los hombres.
¿Y de otras patologías como diabetes, HTA, colesterol, osteoporosis, patologías tiroideas?
Estas patologías no se incluyen dentro de los grupos de trabajo de la mujer de una forma específica y diferenciada, ya que la única particularidad que presentan algunas de ellas es una mayor incidencia tal como hemos citado previamente.
Cada una de estas enfermedades tienen sus grupos de trabajo, donde se estudia la patología en sí misma. Lógicamente cada grupo de estudio tiene presente el factor de la mayor incidencia y de esta forma prestar especial atención.
Y en la mujer mayor, ¿hay acciones específicas de prevención para este grupo de población frente a ictus?
Si la hay, pero no ya dentro del grupo de la mujer, estas acciones las desarrolla cada grupo específico, algunas de las patologías citadas incrementan su frecuencia a partir de un momento determinado en la vida de la mujer, como es la menopausia entre ellas la diabetes, o los trastornos cardiovasculares que se incrementan a partir de la menopausia, se tardan más en diagnosticar y suelen ser más graves. La edad es un factor de riesgo en la mujer para padecer Alzheimer, por el hecho de vivir mas años, pero también existe una predisposición genética que puede llegar hasta incrementar 4 veces la posibilidad de padecerla en las mujeres que tienen el gen ApoE4. Por tanto y ante estas evidencias se incrementa el esfuerzo preventivo en la mujer.
¿Cuáles son las principales novedades en el ámbito de la sensibilización central?
Podríamos destacar los trabajos sobre escalas para diagnosticar la sensibilización central. Las actividades que organiza la SEMG, como el Foro anual de Dolor, tienen como objetivo promover entre los asistentes el conocimiento de la sensibilización central, sus mecanismos neurofisiológicos, la identificación de pacientes afectados y su tratamiento. Y más teniendo en cuenta de que se trata de un cuadro clínico todavía poco conocido entre los médicos de Atención Primaria (AP).
¿Qué mecanismos tiene el médico de Primaria para diagnosticar la sensibilización central?
Intentamos transmitir unos síntomas básicos que hagan pensar al médico de Atención Primaria en la sensibilización central: dolor moderado-intenso (EVA > 5/10) de más de 3 meses de evolución, hiperalgesia y/o alodinia, síntomas alejados de la lesión inicial, y afectación del estado de ánimo (alteraciones del ciclo del sueño, astenia, apatía, bajo síntomas depresivos, ansiedad, sono y fotofobia…)
¿Cómo es el dolor de los pacientes diagnosticados con sensibilización central?
Es un dolor de componente mixto y, como tal, debe ser tratado recurriendo no solo a fármacos analgésicos si no también asociando fármacos coadyuvantes que permitan actuar en distintos lugares de las vías nerviosas del dolor. Insistimos en emplear la terapia multimodal en los pacientes que padecen sensibilización central al dolor.
¿Qué formación debe tener el médico de Primaria para reconocer la sensibilización central?
Primero, pensar en ella. Luego, debe conocer la neurofisiopatología básica que le permita comprender qué neurotransmisores, receptores y vías nerviosas intervienen en su desarrollo, y qué síntomas se manifiestan teniendo en cuenta lo anterior. Así mismo, unas nociones básicas de farmacología de cómo actúan los distintos fármacos. Conjuntando lo anterior, nos permite elegir el fármaco más adecuado según las manifestaciones clínicas de la sensibilización central.
Todo lo anterior explicado de una manera sencilla y amena, y que sea de utilidad inmediata al día siguiente al incorporarse el médico de AP a su consulta diaria, objetivo básico de las actividades formativas de la SEMG.
Según la OMS “el 95% de los síndromes dolorosos, de cualquier etiología, son perfectamente tratables con la adecuada utilización terapéutica farmacológica conservadora”. Podríamos extrapolar esta afirmación a que el 95% de los síndromes dolorosos serían tratables en AP y solo un 5% deberían ser derivados al segundo nivel asistencial para recibir tratamiento intervencionista o fármacos específicos.
En cuanto al tratamiento, ¿cómo se aborda al paciente con este trastorno?
Conociendo las nociones básicas de los mecanismos neurofisiopatológicos, podremos elegir no solo fármacos analgésicos puros, si no asociar fármacos que ayuden a restaurar las vías descendentes del dolor o que actúen sobre los mecanismos de transmisión del dolor. Insistimos en el tratamiento multimodal de la sensibilización central, tanto asociando fármacos como el empleo de fármacos que, ya de por sí, actúan por dos mecanismos.
Otro de los pilares es el cambiar el concepto de la “Escalera analgésica de la OMS” por el de “ascensor analgésico” que permite una inmediatez en la respuesta al tratamiento del dolor. Planteamos a los asistentes la pregunta de si ellos padeciesen un dolor moderado-severo aceptarían estar durante semanas recibiendo analgesia no adecuada para ese dolor sabiendo que el tratamiento de un dolor severo (EVA > 7/10) son los opioides potentes.
Es esencial el establecer mecanismos de relación resolutivos y de inmediatez para dar solución a los pacientes con dolor cuyas alternativas de tratamiento se han agotado en AP, dado que el dolor no tiene lista de espera.
¿Cómo es el seguimiento del paciente con sensibilización central desde la consulta de Primaria?
El dolor de sensibilización central es un dolor moderado-severo. Su tratamiento analgésico de base debería ser con opioides. Existen controversias en el uso de opioides en el tratamiento del Dolor Crónico No Oncológico y en el Foro de Dolor de la SEMG se insistió en que “el tratamiento con opioides no es para toda la vida…, en principio”.
En el “ascensor analgésico” se sube, pero también se baja. Insistimos en el control periódico de paciente a tratamiento con opioides y una vez controlado el dolor, reevaluar al paciente cada 12-16 semanas y comenzar la reducción de dosis hasta alcanzar la dosis mínima eficaz o incluso retirarla. La Ley española de renovación de prescripciones de opioides sometidos a control, facilita estas revisiones ya que solo permite la prescripción por 3 meses (12 semanas), momento en el cual se debe aprovechar para reevaluar al paciente. Nos sorprendería el porcentaje elevado de pacientes que mantendrán el control del nivel de dolor, una vez retirados los opioides, solo con fármacos coadyuvantes que restauran y mantienen el equilibrio de las vías del dolor.
Las causas de dolor torácico son muchas y muy variadas. Puede deberse tanto a patologías banales, como problemas de la musculatura del tórax secundaria a traumatismos o grandes esfuerzos, como a otras potencialmente mortales como puede ser el infarto de miocardio, el tromboembolismo pulmonar o la disección/rotura de la arteria aorta.
Como mencionamos previamente, el dolor en el pecho puede responder a causas potencialmente mortales o a otras de menor gravedad. Podemos encontrar causas de dolor torácico de origen cardiológico (infarto de miocardio, pericarditis, patología de las válvulas del corazón…), pulmonar (neumonía, tromboembolismo pulmonar, nemuotórax, etc.), digestivo (úlcera gástrica o duodenal, espasmo esofágico, reflujo gastroesofágico), musculoesquelético (traumatismos directos sobre la pared del tórax, costocondritis) e, incluso, psicógeno (estados de ansiedad).
En ocasiones el dolor torácico presenta características similares independientemente de su causa, por lo que es fundamental una anamnesis estricta para identificar la causa que lo desencadena. Se debe valorar no solo las características del dolor sino a su duración, intensidad, localización, factores que lo modifican, síntomas asociados e irradiación a otras zonas del cuerpo.
Así, el dolor de origen cardíaco típico suele ser opresivo, localizado en el centro del pecho, que el paciente describe “como si tuviera un peso o como si lo agarraran por dentro”. Puede irradiar a brazo izquierdo (incluso a ambos), cuello o mandíbula; suele durar entre dos y quince minutos, pudiendo prolongarse en caso de infarto agudo de miocardio. También puede ir asociado a otros síntomas como palidez, sudoración o mareos.
El dolor de origen pleurítico suele ser punzante, localizarse a nivel costal (en ocasiones el paciente lo localiza a punta de dedo) y aumentar con la respiración o la tos.
En cuanto al dolor de pecho de causa digestiva, puede ser indistinguible del dolor de causa cardiológica tanto por su localización como por su intensidad y los síntomas acompañantes, pudiendo ser estos náuseas o sensación de plenitud gástrica, al igual que aquellos con origen en estados de ansiedad.
Por último, las características del dolor de perfil osteomuscular dependen de la zona de la pared torácica afectada y de la intensidad del traumatismo o el sobreesfuerzo realizado, aunque en la mayor parte de los casos se modifica con los movimientos y se reproduce con la palpación directa sobre la zona afectada.
El dolor de pecho puede acompañarse de diversos síntomas que pueden orientarnos a la hora de determinar la causa, aunque no su presencia o ausencia no es definitoria.
En el dolor de origen cardíaco, como he comentado anteriormente, los síntomas acompañantes más frecuentes son la sudoración, las náuseas y/o vómitos, las palpitaciones y la disnea. Algunos de ellos pueden encontrarse también cuando el dolor es de origen psicógeno, en el que los pacientes también pueden presentar además parestesias (sensación de hormigueo), hiperventilación y sensación de ahogo y muerte inminente.
Según el origen del dolor pleurítico, aquel localizado a punta de dedo y que se modifica con los movimientos respiratorios, podemos encontrar como síntomas asociados fiebre, tos y expectoración (incluso sanguinolenta) o taquicardia.
Cuando la causa es digestiva el dolor puede acompañarse de regurgitación ácida o de alimentos, vómitos, tos de predominio nocturno y/o dificultad para tragar sólidos y/o líquidos.
El dolor torácico es un síntoma que causa gran preocupación en el paciente. Teniendo en cuenta que puede presentar características atípicas respecto a las que serían habituales según la causa desencadenante, sobre todo cuando se trata de pacientes con comorbilidades asociadas (enfermedades como la hipertensión, la diabetes…), resulta difícil (e incluso atrevido) establecer en qué momento debe o no el paciente acudir a los servicios sanitarios.
Ante cualquier dolor de inicio en reposo o con el ejercicio físico, sin antecedente traumático previo, que no se modifica con los movimientos del tórax y se acompaña de síntomas como náuseas, vómitos, palpitaciones o sudoración, sería aconsejable la valoración por personal sanitario.
Como ya he comentado, según la causa que lo produzca el dolor torácico puede irradiar a diferentes zonas como, por ejemplo, al brazo izquierdo (o incluso a ambos), al cuello, a la mandíbula, al epigastrio o espalda.
La forma de evitarlo es actuar sobre los factores de riesgo que producen las distintas patologías que producen ese dolor. Por ejemplo, en el caso de la cardiopatía isquémica, tipo infarto agudo de miocardio, es básico controlar los factores de riesgo cardiovascular, como puede ser el tabaco, dejar de fumar es fundamental, también debemos controlar la tensión arterial o los niveles de colesterol, así como el peso.
El cerebro es el encargado de regular la temperatura y mantener nuestro organismo en una temperatura confortable, es decir, que si hace calor activa mecanismos biológicos como sudar, etc. Para regular la temperatura si hace frío tenemos la necesidad de abrigarnos o comer alimentos ricos en grasa o en hidratos de carbono para mantener en el organismo una temperatura entre 35 y 37 grados centígrados. Sin embargo, en una misma familia el padre, la madre, abuelos y hermanos reaccionan diferente ante la misma temperatura. Por ejemplo, para muchas personas una temperatura de 23-25 grados centígrados es confortable, permite estar sin sufrir calor, sin embargo, algunos miembros de la familia tienen frío y tienen que abrigarse y olvidarse de la ropa de manga corta. Es decir, todas las personas percibimos diferente el frío porque tenemos diferentes respuestas biológicas ante la misma temperatura que estamos expuestos.
Actualmente, se conoce que la herencia tiene un papel fundamental en la regulación de los mecanismos compensadores de la temperatura. Todos hemos escuchado la expresión “que piel tan gruesa”, “como come y no engorda”, “ella siempre tiene frío” estas variantes individuales no se pueden modificar, forman parte de lo que hace especial a cada persona, inclusive en miembros de la misma familia. Una persona que tenga mayor tendencia a la piel grasa tendrá más protección ante las temperaturas externas y menor pérdida de calor interno al ser más gruesa. La cantidad de grasa corporal proporciona más protección para el frío. Quienes son delgados o tienen un bajo índice de grasa corporal, probablemente estén menos protegidos ante las bajas temperaturas. Sin embargo, esto no quiere decir que debamos engordar, ya que esto trae consigo muchos más riesgos de salud, que ser "frioleros". El estrés continuo afecta negativamente a todo nuestro cerebro, afecta a genes que regulan el estado de ánimo siendo un factor que dificulta una correcta respuesta al frío.
Sí. Las mujeres están más preparadas para afrontar las temperaturas extremas y precisamente por ello son más frioleras. Cuando están en un ambiente frío las mujeres tienen dos mecanismos para regular la temperatura: 1.- cierran los vasos sanguíneos de la piel para impedir que se pierda calor. 2.- tiene mayor proporción de grasa subcutánea que el hombre, pierde menos calor por radiación, conservando así más calor en su cuerpo. Sin embargo, las señales que llegan al cerebro provenientes de la piel se traducen como frío y sienten necesidad de cubrirse.
Los niños no son más sensibles al frío que los adultos. Pensamos como padres o familiares qué los niños tienen más frío que los adultos, cuando vemos por la ventana que hace frío, que está lloviendo, neblina nos disponemos a vestir al pequeño como si fuera esquimal. Una expresión coloquial es que, si la madre tiene frío, el niño tendrá mucho más, ¿realmente es cierto? No, la termorregulación de los pequeños es igual que la nuestro: sienten el calor o el frío con la misma intensidad que nosotros. Casi siempre, los niños no son más sensibles al frío que los adultos; más bien al contrario, tienden a ser más activos. Corren, saltan, eso les facilita el hecho de entrar en calor.
Los recién nacidos son una excepción ya que aún están desarrollando los mecanismos para guardar el calor y enfriar el cuerpo cuando la temperatura se incrementa, todo esto es por la inmadurez de su sistema nervioso central. El porcentaje de grasa y agua que tiene un neonato es mayor cuando éste va creciendo. Por otro lado, cuando envejecemos nos pasa algo similar: perdemos la masa muscular, mayor porcentaje de grasa. Es recomendable llegar a la madurez de la vida con cierta cantidad de músculo y eso se logra fácilmente con paseos por el parque, por casa, etc. Estemos activos tanto en mente con corporalmente.
Impulsos nerviosos son enviados a los músculos para generar calor metabólico a través de los escalofríos, los vasos sanguíneos se contraen para evitar que se pierda calor por aquellas zonas que están más frías y concentrándolo en los órganos internos. Los impulsos también llegan a la corteza cerebral, la parte del cerebro en la que se produce el razonamiento y en la que se genera la información acerca de que estamos teniendo frío. Estas sensaciones se combinan con los impulsos que llegan desde el sistema límbico, el responsable de nuestro estado emocional para determinar cómo nos sentimos respecto al frío que estamos sintiendo. Todo en su conjunto nos lleva a realizar acciones que nos protejan contra ese frío. Nos tapamos, nos ponemos más ropa, nos acurrucamos y expresamos que tenemos frío, nos cuesta calentar las manos o los pies.
Sin embargo, la relación entre la temperatura y la fiebre o la inflamación se conoce desde hace mucho tiempo y múltiples evidencias señalan que la eficacia de la respuesta inmune puede verse influenciada por la temperatura modificando la expresión de genes involucrados en la defensa del individuo.
Abrigarles excesivamente no es malo. Tenemos mayor tendencia abrigar a los niños y a los ancianos por miedo a que estos lleguen a enfermar, por tal motivo, salen de casa con un equipamiento polar avanzado, situación que puede llegar a ser desagradable. El niño o el anciano sudarán y el sudor se quedará macerado por las sucesivas capas de ropa. Pero más allá de eso, no es perjudicial, sin olvidar que el sudor puede enfriar la piel y manifestarse como frío. Hay que valorar si un poco menos abrigado su hijo o abuelo saldrá a la calle igual de protegido, además de cómodo. Sin embargo, cabe destacar que el truco de las abuelas de vestirse en capas como si fueran capas de cebolla. Sin duda: entre poner al pequeño un grueso y pesado forro polar con una camiseta debajo o convertirlo en una especie de cebolla superponiendo prendas, escoja lo segundo. En climas muy fríos, lo mejor es utilizar distintas capas de ropa, aunque sean capas livianas. Esta manera de vestirnos favorece la creación de una mínima película de aire que tiene un carácter aislante. El sistema de capas, además, permitirá al niño o abuelo ir adaptando su temperatura en función de la temperatura ambiental, por ejemplo, en el cine, la casa o el salón del vecino.
Sí. Factores como el cambio de horario, el aumento de temperatura, los cambios de presión atmosférica y humedad, las horas de luz o la alergia al polen, provocan en el organismo un proceso de adaptación al medio que no sobrepasa las dos semanas de duración, durante el cual las personas pueden presentar síntomas como la fatiga, la somnolencia diurna, la dificultad en la concentración, la falta de apetito ó el aturdimiento.
La astenia primaveral no es considerada una patología, si bien puede entenderse como un proceso de adaptación al cambio de factores ambientales antes citados, los cuales provocan síntomas de fatiga, somnolencia diurna, dificultad de concentración, aturdimiento, irritabilidad que no exceden las dos semanas de duración. Personas alérgicas al polen pueden son más sensibles a este cambio estacional.
No está claro que los hombres padezcan más esta sintomatología que las mujeres. No obstante, algunos estudios afirman que hay una mayor prevalencia en hombres que en mujeres, un 56% en hombres frente a un 44% mujeres.
En cuanto a los rangos de edad, niños y ancianos son más sensibles a estos cambios ambientales de estación que personas adultas de mediana edad.
- Anticiparse al cambio de horario, adaptando gradualmente la rutina diaria a la nueva hora antes de que este cambio se produzca.
- Llevar un horario regular del sueño.
- Llevar un horario regular de comidas, menos alimentos calóricos y más frutas y verduras. Desayuno fuerte y cenas ligeras.
- No es preciso el aporte de vitaminas, si no una correcta alimentación.
- Abundante hidratación.
- Realizar ejercicio moderado.
El reflejo es una respuesta automática e involuntaria que realizamos ante un estímulo especifico. Esta respuesta refleja implica generalmente un movimiento muscular (al pincharnos un dedo, lo retiramos de inmediato), aunque puede consistir también en la activación de la secreción de una glándula interna (al ingerir azucares, se eleva la glucemia y como respuesta nuestro páncreas secreta Insulina para disminuir la glucemia).
Biológicamente hablamos del arco reflejo que abarca todos los componentes necesarios para que un reflejo se produzca:
Todo este proceso se produce de forma involuntaria y sin tener conciencia de ello.
Muchos reflejos protegen nuestro organismo contra estímulos dañinos (tos, estornudo, parpadeo) o capacitan a nuestro organismo para realizar funciones básicas sin dificultad (secreciones glandulares, ritmo cardíaco, ritmo respiratorio, dilatación de vasos sanguíneos, etc.).
En el ser humano hay distintos tipos de reflejos.
En clínica, la exploración de los reflejos nos ayuda a identificar y localizar determinadas patologías. En el recién nacido son de obligada revisión e informan del estado neurológico del bebé. La evolución y desaparición de muchos de ellos en los primeros meses igualmente se valoran en consulta.
Si, existen reflejos exclusivos de los primeros meses de vida y su aparición en la edad adulta pueden indicar una patología.
Por ejemplo, los reflejos primarios: los tiene el recién nacido y algunos de ellos desaparecerán en unos meses, por ejemplo:
Estos reflejos desaparecen en los primeros meses de vida.
Otros aparecen en los primeros meses, cuando se acaricia la boca el bebé gira la cabeza y abre la boca buscando el alimento (pecho o biberón).
A medida que el cerebro va madurando este tipo de reflejos desaparece, si persisten a partir de cierta edad pueden ser síntomas de una alteración del desarrollo del sistema nervioso.
Las verrugas vulgares o comunes son lesiones frecuentes en la población ocasionadas por proliferación de piel, causadas por el virus del papiloma humano (VPH). Se transmiten por contacto directo de persona a persona, e indirecto a través de ropa y fómites. También, pueden diseminarse a otras áreas del cuerpo del paciente. En la mayoría de los casos, el contagio se produce mediante el contacto cutáneo casual o a través de objetos compartidos, como toallas o paños. La presencia de lesiones en la piel, como padrastros o rasguños favorecen este contagio. La costumbre de morderse las uñas, también puede favorecer que las verrugas se extiendan a las puntas de los dedos y alrededor de las uñas.
El sistema inmunológico de cada persona responde al VPH de forma diferente; por eso, no todas las personas que entran en contacto con el virus desarrollan verrugas. Se estima que las verrugas afectan entre el 7 y el 19% de la población general.
Se distinguen cuatro tipos de verrugas:
Las verrugas comunes son pequeños bultos granulares en la piel que aparecen con mayor frecuencia en los dedos o en las manos. Son ásperas al tacto y también suelen presentar un patrón de pequeños puntos negros, que son pequeños vasos sanguíneos de sangre coagulada.
La mayoría de las verrugas son asintomáticas, salvo las verrugas plantares, y desparecen de forma espontánea, muchos pacientes consultan sobre todo por las repercusiones estéticas que ellas implican.
Las verrugas comunes suelen ser inofensivas y, con el tiempo, desaparecen por sí solas. Sin embargo, muchas personas deciden eliminarlas dado que les resultan molestas y ocasionan sentimientos de vergüenza.
Para reducir el riesgo de tener verrugas comunes, debemos evitar el contacto directo con las verrugas. Esto incluye tus propias verrugas. No te las arranques: esto puede propagar el virus. No uses en las verrugas la misma lima de uñas, piedra pómez ni alicate para uñas que usas en las uñas y la piel sanas, usa una lima de uñas desechable.
No te muerdas las uñas de las manos, las verrugas aparecen con mayor frecuencia en la piel agrietada. Quitar la piel que rodea las uñas de las manos facilita la propagación del virus.
Sé cuidadoso con el aseo y evita cepillar, cortar o afeitar las áreas que tengan verrugas. Si debes afeitarte, usa una afeitadora eléctrica.
Habitualmente las verrugas se resuelven en forma espontánea en algunos meses o años.
En población general, entre un 60 y un 70% de las verrugas desaparece espontáneamente antes de 3 meses. En niños, dos tercios de los casos se resuelven en un plazo de 2 años. Al desaparecer lo hacen sin dejar cicatriz, lo cual puede no ocurrir si hemos utilizado algún tratamiento.
Los tratamientos disponibles para el manejo de las verrugas están dirigidos para destruir todas las células infectadas por el virus, o lograr que el propio sistema inmune del individuo lo realice.
Hasta la fecha no existe ningún tratamiento 100% efectivo. Considerando ésto y la historia natural de las verrugas, sólo se recomienda tratarlas cuando éstas produzcan dolor, interfieran con la función normal del individuo (desempeño escolar o laboral) o por motivos estéticos importantes
Existen distintos tratamientos disponibles a la fecha: agentes queratolíticos, citotóxicos, inmunomoduladores, crioterapia, láser y la resección quirúrgica.
Dentro de los tratamientos posibles de implementar en la Atención Primaria, los agentes tópicos son los más utilizados; entre ellos, ácido salicílico y la podofilina.
Como ya hemos comentado, sólo se debe tratar aquellas lesiones que produzcan dolor, dificultades en la vida del paciente o un compromiso estético importante. Se sugiere iniciar la terapia con preparados tópicos que contengan ácido salicílico, explicando previamente al paciente, sus potenciales riesgos, es decir que al tratar pueden quedar cicatrices que no ocurrirían si se resuelven espontáneamente.
La palabra convulsión proviene de las palabras latinas convulsio y convellere que significa «juntar». El origen de las convulsiones está en descargas eléctricas súbitas, excesivas, coincidentes a la vez y anormales de un grupo de neuronas del cerebro (foco). Es como si unas células del cerebro se cargasen de energía eléctrica y la descargasen sin previo aviso todas a la vez. Equivale a crisis epiléptica.
La palabra epilepsia viene del griego epilambaneim, «coger por sorpresa». Equivale a enfermedad epiléptica y son convulsiones que se repiten y que tienen su origen en un proceso crónico de fondo.
Quiero dejar claro estas definiciones porque una sola convulsión o convulsiones repetidas debidas a agresiones agudas del cerebro (traumatismos) o que se pueden corregir o evitar (fiebre, alcohol, drogas), no son epilepsias.
Esta descarga eléctrica brusca y espontánea da lugar a contracciones de músculos, partes determinadas del cuerpo o todo el cuerpo en general.
La causa de esta actividad eléctrica incontrolable del cerebro puede deberse a múltiples causas: fiebre (frecuente en niños pequeños), sustancias tóxicas (fármacos, alcohol, drogas), traumatismos cerebrales o enfermedades que dañan una parte o varias del cerebro.
Todas las crisis epilépticas son síntomas de un mal funcionamiento o lesión cerebral.
Múltiples situaciones, sustancias y fármacos pueden originar convulsiones: fiebre, drogas (cocaína y anfetaminas -crack-), antidepresivos y fármacos utilizados para el tratamiento de las psicosis, antibióticos y antivíricos, anestésicos, analgésicos, contrastes radiológicos, la abstención de alcohol y fármacos empleados como tranquilizantes o para inducir el sueño.
La mayoría de las personas cuando piensan en convulsiones, suelen imaginarse el cuerpo de una persona que se sacude rápida y sin control. Pero no todas las convulsiones provocan este cuadro generalizado. Existen muchos tipos de convulsiones y algunos tienen síntomas leves.
Las crisis parciales o focales se originan en un área limitada del cerebro. Lo que veremos será lo que controla esa área. Las simples son las más frecuentes y el paciente es total o parcialmente consciente de los síntomas (no pierde el conocimiento): movimientos repetidos, destellos luminosos, musiquilla, zumbidos o palabras en el oído; olores o sabores intensos; sensaciones de tacto anormales, palidez, sudoración, accesos de calor en la cara, déjà vu -experimentar una sensación ya conocida o de asistir a un acontecimiento muy familiar que siempre es el mismo-, jamais vu -sensación de irrealidad o de estar en un sitio extraño-.
En las crisis generalizadas hay una alteración de la conciencia porque se afectan a la vez los dos hemisferios cerebrales. A su vez pueden ser no convulsivas o convulsivas. Las crisis generalizadas no convulsivas son las llamadas ausencias dónde hay una breve pérdida de conciencia que dura solo unos segundos por lo que puede pasar inadvertida, sin pérdida de la postura («pequeño mal» o ausencias típicas). El inicio y final son bruscos por lo que no es raro que la primera pista sea un “ensimismamiento” o la disminución del rendimiento escolar detectado por un profesor. Un 50% de los pacientes sufrirán una curación espontánea a los tres años.
Las crisis generalizadas convulsivas o «gran mal» son las que todo el mundo imagina cuando piensa en epilepsia. Estas últimas tienen una primera fase donde se produce una contracción muscular generalizada breve. El paciente se pone rígido: músculos de la masticación (mordedura de lengua y mejillas), brazos doblados y piernas estiradas; emiten un ruido gutural por la contractura laríngea, se interrumpe la respiración y el paciente se pone “azul”. A los 20-30 segundos aparece otra fase que dura + 1 minuto donde se producen sacudidas muy breves de las extremidades que se van haciendo más amplias y violentas. Durante esta fase pueden producirse luxaciones, fracturas y traumatismos. Tras esta, aparece una tercera fase dónde el paciente está adormecido, no responde, los músculos están flácidos, hay exceso de salivación que puede ser sanguinolenta si se ha mordido la lengua o las mejillas, y pérdida de orina y heces (no es un signo de gravedad, sencillamente indican que la vejiga y el intestino estaban llenos cuando se produjo la crisis). El paciente suele dormir varias horas y al despertarse no se acuerda de lo ocurrido, está confuso, con dolor de cabeza y dolores musculares por las contracciones.
Ante todo, mucha calma:
Tal vez insistir en las ausencias típicas o «pequeño mal» que pueden pasar inadvertida y que la primera pista sea un “ensimismamiento” del niño o la disminución del rendimiento escolar detectado por un profesor.
En adultos, el uso de drogas o fármacos que puedan desencadenar las crisis.
Duración de las mismas
Convulsiones que duran más de 5 minutos precisan de tratamiento anticonvulsivo inmediato.
Consecuencias de las convulsiones.
La mortalidad se debe al riesgo de sufrir estados de mal convulsivo y accidentes o asfixia durante los ataques. El exceso de mortalidad se da entre pacientes con enfermedades epilépticas que además tienen lesiones cerebrales graves y crisis incontrolables.
Listado de consejos sobre cómo proceder cuando alguien tiene convulsiones.
Probablemente el número de pacientes afectados de epilepsia está subestimado debido a la dificultad del diagnóstico de ciertos tipos de epilepsia y a la ocultación por estigmas sociales.
Científicos, escritores, músicos, artistas y personajes que influyeron en la historia de la humanidad padecían epilepsia: Albert Einstein, Alfred Nobel, Isaac Newton, Alejandro Magno, Julio César, Sta. Teresa de Jesús, San Pablo, Dovtoiesky, Van Gogh, Lord Byron, Charles Dickens, Napoleón, los actores Danny Glover y Richard Burton, Elton John; Tchaikovsky, Berlioz, Handel; y el héroe mitológico Hércules. De ahí que la epilepsia también se conozca como la «enfermedad de Hércules».