Foo, Keith, Devesa M, Solla, J.Vazquez, A

Varón de 80 años de edad, quien acude a consulta de atención primaria por presentar disnea de medianos a pequeños esfuerzos llegando hasta la ortopnea de una semana de evolución. No otra sintomatología asociada.

20200902 - El Foro de Médicos de Atención Primaria de la Comunidad Valenciana advierte de que tomará medidas si de forma inmediata y urgente no adopta medidas de mejora


Comunicado FOMAP-CV

Foo, Keith, Devesa M, Solla, J.Vazquez, A

Varón de 80 años de edad, quien acude a consulta de atención primaria por presentar disnea de medianos a pequeños esfuerzos llegando hasta la ortopnea de una semana de evolución. No otra sintomatología asociada.

¿Cuáles son las preguntas relacionadas al confinamiento más frecuentes que hacen durante esta época de las personas que acuden a consulta?

De un modo general, todas aquellas relacionadas con su búsqueda de certezas: ¿Cuándo terminará?, ¿Cómo será el nuevo futuro?, ¿Volverá de nuevo en otoño y con él, un nuevo periodo de confinamiento? Todas ellas de imposible respuesta en el momento actual. Buscan certezas para mitigar sus incertidumbres, como es lógico.

¿Cuáles son las emociones predominantes que han surgido entre la gente en esta emergencia por el COVID-19?

Inicialmente, sensaciones de irrealidad, con una fuerte carga de ansiedad y estados de hiperalerta, lo que conduce a un intenso estrés, que se acompaña de alteraciones del sueño.

Posteriormente, y unidas a las anteriores, tendencia hacia la tristeza y el abatimiento, especialmente en aquellas personas que viven su confinamiento en soledad. Y en todos los estadíos, el hartazgo moral por una catástrofe que nadie pudo imaginar siquiera que viviría jamás y una profunda sensación de impotencia e indefensión, que les impulsan hacia la apatía. La etapa final de aceptación, se acompaña de fuerte irritabilidad y depresión reactiva. Todo ello impregnado de una sensación de desazón profunda por la incertidumbre, con una gran carga ansiosa.

¿Existe algún tipo de duelo, por así llamarlo, a partir de todo lo perdido o suspendido en esta época? (por ejemplo: viajes, bodas, etc.)

Tal vez irritabilidad y búsqueda de responsabilidad y culpa, siempre focalizadas en el exterior a uno mismo. Sin embargo, se ha aprendido a valorar lo que verdaderamente tiene valor en la vida de cada cual y a despreciar lo nunca hasta ahora considerado como superfluo, como las posesiones materiales de cada cual, a las que siempre se supervaloró. Todo ello ha impulsado a una autocrítica, esperemos que constructiva, a la vida hasta entonces llevada, con carga ideológica crítica hacia el trato dado hasta ahora a la naturaleza. Digamos que, ante tal catástrofe considerada como natural, la persona ha rebuscado y encontrado dentro de si ciertos reproches que hacerse de su comportamiento, frecuentemente inadecuado en su relación con la naturaleza, con cierta sensación de culpa. Es de previsible una aparición de nuevos comportamientos más ecológicos que en tiempos pasados, que siendo francos, creo que serán de breve duración.

¿Qué sectores se han mostrado como los más vulnerables en esta emergencia?

Todos nos hemos dado cuenta de repente, de nuestra vulnerabilidad. En una sociedad occidental, marcadamente hedonista y autoconsiderada como todopoderosa, de repente una enfermedad hasta ahora indomable, nos ha parado los pies de súbito y nos ha colocado frete al espejo de nuestra real fragilidad. Y eso, asusta.

Los sectores poblacionales más vulnerables, podemos definirlos en cuanto a salud y en cuanto a economía, porque de ambas vulnerabilidades se trata. En cuanto a salud, la población anciana ha sido especialmente vulnerable, por su reconocida fragilidad a la infección. Pero en cuanto a la vertiente económica del problema, ha afectado a todos los grupos etarios, con especial virulencia entre las poblaciones con ingresos procedentes del turismo y del sector de servicios en general, y por supuesto, a los estratos poblacionales económicamente más débiles con anterioridad a la aparición de la pandemia. Pero hay que resaltar que la vulnerabilidad económica no ha hecho más que empezar, y es de prever una situación económica catastrófica a corto, medio y largo plazo, que será de larga evolución.

¿Cómo podemos ayudar a nuestros seres queridos que se encuentran durante un duelo o con emociones fuertes en esta época?

Fundamentalmente mediante el acompañamiento, facilitando siempre la ventilación emocional del afectado. Dicho de un modo llano y fácilmente comprensible, prestando nuestro hombro al que sufre y sin interrumpir o dificultar nunca su llanto y quejas, con comprensión y empatía.

¿Qué se recomienda que haga una persona para mantenerse sana a nivel emocional durante esta época? ¿Existe alguna predicción de lo que pasará emocionalmente entre la gente después de la cuarentena?

El ser humano necesita las certezas en todos los ámbitos de su vida, para sobrevivir con una adecuada estabilidad emocional. Desgraciadamente, ahora y en un futuro próximo, de lo que se trata es de aprender a vivir en la incertidumbre. Si lo logra, su estabilidad emocional está asegurada. El que se adapta, a los cambios sobrevenidos, sobrevive. De lo contrario, sufrirá las consecuencias.

Después de la cuarentena, hasta que no pueda emplearse con éxito una vacuna eficaz, deberemos acostumbrarnos a guardar la distancia interpersonal de seguridad, actitud enormemente difícil de sobrellevar en una sociedad como la española, en la que la proximidad física y los contactos son la norma.

¿Cuáles son los principales consejos que hay que ofrecer a un paciente ante un episodio agudo de lumbalgia?

Lo primero dar información adecuada, tras una exploración y según las características del dolor, tranquilizar sobre el proceso. La mayoría de las lumbalgias mecánicas sin signos de irradiación remiten en una o dos semanas, son procesos benignos. Las lumbalgias potencialmente graves (cáncer, mieloma, infección, fractura reciente, traumatismos, compresión medular…) son solo el 2-3% de las lumbalgias y, las hernias discales sintomáticas, estenosis de canal sintomáticas o lumbalgias inflamatorias (espondilitis anquilosante…) constituyen el 7-18%. Por lo tanto, el 80% de las lumbalgias son inespecíficas, se deben a diversos factores, tanto personales como ambientales (laborales…) que podemos prevenir y tratar.

¿Cuándo consultar al médico para la prescripción de medicamentos o establecer un diagnóstico?

Depende de la intensidad del dolor o las características del paciente. En principio siempre que produzca deterioro importante de la capacidad funcional se debe acudir a consulta. Si los procesos de lumbalgia aguda se producen con frecuencia o si no remiten con medicación analgésica; y por supuesto siempre que se presenten signos de alarma como fiebre, pérdida de peso, irradiación, pérdida de fuerza, alteración de la sensibilidad y aquellas lumbalgias que persistan más de dos semanas.

¿Qué ejercicios están indicados en la prevención y el tratamiento de los episodios de lumbalgia?

El reposo solo debe mantenerse en la fase aguda 48-72 horas, los analgésicos se deben utilizar los primeros días. La mayor evidencia de alta calidad en la lumbalgia inespecífica mecánica la tiene el ejercicio aeróbico. Una revisión de Dahm K et al. Indicación de reposo versus indicación de mantenerse activo para el dolor lumbar agudo y la ciática. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 concluye que en la lumbalgia aguda el ejercicio mejora la funcionalidad y disminuye el dolor acortando el tiempo de discapacidad del paciente.

Yamato T et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 concluye que Pilates mejora la lumbalgia frente a una intervención mínima, con una evidencia de los ensayos clínicos revisados de baja a moderada calidad. El objetivo sería prevenir las recurrencias.

Escuelas de la espalda para el dolor lumbar inespecífico agudo y

subagudo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 concluyen que no está claro si las escuelas de la espalda son efectivas para el dolor lumbar inespecífico agudo, subagudo o crónico porque sólo hay pruebas de muy baja calidad disponibles

No está claro si las escuelas de la espalda son efectivas para el dolor lumbar inespecífico agudo, subagudo o crónico porque sólo hay pruebas de muy baja calidad disponibles

Marin T et al. Rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria para el dolor lumbar subagudo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017 concluyen que el tratamiento multidisciplinar biopsicosocial ofrece mejores resultados que la atención habitual, pero no que las intervenciones clínicas breves con inclusión de educación y asesoría sobre el ejercicio.

• En resumen, las actividades deportivas o recreativas tienen efecto fisiológico positivo.
• El fortalecimiento de la musculatura del tronco e inferiores es uno de los objetivos prioritarios.
• Las estrategias de prescripción de actividad deben ser coherentes con las características de los pacientes y su entorno social.

¿Está indicado en algún caso el uso de fajas o de algún otro tipo de ayuda ortopédica?

Respecto a las ortesis o fajas, los estudios son de baja calidad y concluyen que no hay diferencias, por lo tanto, no se aconsejan en la lumbalgia aguda por el riesgo de atrofia muscular, Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD001823. doi: 10.1002/14651858.CD001823.pub3. van Duijvenbode IC¹, Jellema P, van Poppel MN, van Tulder MW. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain.

¿Qué capacidad tiene el médico de Familia de diagnosticar un trastorno mental, en general?

Su capacidad viene avalada por sus estudios en Psiquiatría durante su periodo de Licenciatura. Posteriormente, ya en su ejercicio profesional, el médico se hará plenamente consciente de la necesidad de su formación continuada en psiquiatría, al poder comprobar por si mismo la importancia de la enfermedad mental en su ejercicio profesional. Y si hasta entonces no hubiera sido consciente de esa importancia, poco tardará en descubrirla, en sus primeros pasos de su trabajo profesional. Precisamente, la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), fue consciente ya, desde 1991, de la importancia de la formación continuada en Psiquiatría para los médicos de Atención Primaria, al percibir esa necesidad sentida por ellos mismos, por lo que durante más de 14 años dio respuesta a esa necesidad con la realización de cursos de Habilidades en Salud Mental para Médicos Generales. Dichos cursos, de muy amplia difusión a nivel estatal, fueron muy demandados y tuvieron muy buena aceptación y éxito en su posterior evaluación, por lo que optaron y obtuvieron el premio EDIMSA a la Formación Médica Continuada, en su convocatoria de 1996. En ese sentido, la SEMG ha sido la sociedad científica pionera en responder a esa demanda de formación continuada en trastornos mentales por los médicos de Atención Primaria.   

 ¿En qué medida realiza un seguimiento del estado del paciente y del tratamiento?

Los objetivos y la estrategia del médico de Atención Primaria en relación con la esquizofrenia podemos concretarlos fundamentalmente en dos: la detección precoz de casos, su inmediata derivación al especialista en Psiquiatría para su valoración y tratamiento; y el seguimiento del estado del paciente y de su adherencia a la terapéutica establecida. Su papel en ese aspecto es fundamental e irremplazable, tanto por su accesibilidad al y del paciente, como por su conocimiento del medio en el que éste desarrolla su vida cotidiana. Será precisamente el médico de Atención Primaria el apoyo fundamental con el que el especialista deberá contar para vigilar la evolución futura del paciente y establecer las medidas correctoras oportunas al caso.

¿Cómo es el perfil de paciente con esquizofrenia que llega a la consulta de Atención Primaria?

Cada paciente es un mundo y, como tal, no podemos establecer una tipología concreta. Pero con frecuencia, podríamos decir, que responden al perfil de un adolescente o adulto joven, para el que sus familiares más cercanos solicitan consulta por sus comportamientos extraños o extravagantes. Desafortunadamente, no es infrecuente que esa demanda de asistencia médica se produzca con un retraso a veces considerable, por la tendencia a la excesiva compresión del entorno del enfermo con su sintomatología que ellos suelen tildar como rarezas propias de los cambios de la adolescencia o primeras etapas de la edad adulta, sobre todo en aquellos casos en los que la sintomatología tiene una aparición lenta y escalonada. En otras ocasiones, lo abrupto y súbito de su aparición hace que se demande la opinión profesional de inmediato, incluso acudiendo a los servicios de urgencia de los centros de salud rural. Ese suele ser el caso del adulto joven que hace un brote esquizofrénico agudo en relación en no pocas ocasiones con la utilización de drogas. Son los casos típicos en los que el cannabis u otros, por ejemplo, hace de efecto gatillo para la aparición de un brote esquizofrénico en un paciente hasta entonces aparentemente normal.

¿Cuáles son las principales complicaciones del abordaje del paciente con esquizofrenia?

La sospecha del médico de Atención Primaria de estar ante un cuadro psicótico agudo impone la derivación al especialista en Psiquiatría, pues se ha de proceder a un diagnóstico diferencial amplio y detallado, que implica un estudio exhaustivo con la realización de pruebas complementarias que no están al alcance del médico general, y que habrán de descartar la organicidad del cuadro, su relación con el consumo de tóxicos y la existencia o no de situaciones estresantes previas al episodio. Por ello, habrá que pensar en una psicosis delirante aguda, un trastorno esquizofreniforme o el inicio de una esquizofrenia. En todo caso, el diagnóstico definitivo lo establecerá la evolución del cuadro clínico.

En líneas generales, ¿en qué consiste el tratamiento de la esquizofrenia?

En la fase aguda, los neurolépticos incisivos serán la piedra angular, acompañados o no de otro con efecto más sedante en caso de manifestarse con importante agitación y ansiedad.

Posteriormente, el tratamiento se irá ajustando en función de la evolución del cuadro clínico y, una vez lograda la estabilización, se acompañará de terapia psicoeducativa, que basa su utilidad en el modelo de vulnerabilidad, por lo que sus objetivos son precisamente el refuerzo de los factores protectores de las recaídas (como el conocer la enfermedad, la toma del tratamiento, el reconocimiento de los pródromos anunciadores de una nueva recaída, la mejora del clima emocional familiar, y el reforzar la autonomía), y la disminución de los factores de riesgo (abandono de la medicación, clima de alta emotividad familiar, sobreprotección excesiva, consumo de drogas y o alcohol).

En este tipo de terapia psicoeducativa han de participar el paciente y su familia y se recomienda su comienzo prácticamente desde que se realiza el diagnóstico.

A este tipo de terapia, se podrán añadir otras coadyuvantes, ocupacionales, de habilidades de comunicación, etc.

¿Por qué estos pacientes suelen tener tantos problemas de adherencia al tratamiento?

Probablemente está muy influenciada por la falta de conciencia de la enfermedad, sus altibajos delirantes, el ser un tratamiento con frecuencia a muy largo plazo…

¿Cómo es la relación entre Primaria y Atención Especializada en el abordaje del paciente con esquizofrenia?

En el caso de la esquizofrenia, el médico de Atención Primaria debe de ser un estrecho colaborador del psiquiatra y la comunicación entre ambos debe ser fluida y habitual. De hecho, la vigilancia de la adherencia terapéutica debe ser la normal, así como el ser el principal informante de la evolución del cuadro clínico, y de sus modificaciones terapéuticas asociadas a su evolución.  Sin una estrecha colaboración entre ambos, las recaídas serán mucho más numerosas.

¿El médico de AP necesita una formación continuada más especializada para tratar al paciente con trastornos como la esquizofrenia?

Evidentemente si. Y se puede y debe conseguir por una estrecha colaboración entre psiquiatra y médico de AP.

¿Cómo es la relación del médico de Primaria con la familia del paciente con esquizofrenia?

Debe ser de una muy estrecha colaboración. Téngase en cuenta que además de la esquizofrenia, el paciente padecerá cualquier otro tipo de enfermedad como el resto de los mortales… una diabetes, por ejemplo, que deberá ser tratada por el MAP como con el resto de sus pacientes… pero cuyo curso clínico vendrá muy condicionado por la evolución de su patología psiquiátrica de base.

¿Qué consejos no farmacológicos se pueden ofrecer a los pacientes y sus cuidadores?

La terapia psicoeducativa será su piedra angular, como ya ha quedado dicho, a la que en función de la evolución del cuadro clínico se podrán añadir otras coadyuvantes, siempre bajo el consejo y la dirección del psiquiatra.

Cualquier comentario o idea que quiera aportar en relación con el abordaje del paciente con esquizofrenia.

El trastorno esquizofrénico ya es, en sí mismo, un proceso muy complejo y su evolución problemática a medio y largo plazo. Y a veces de muy difícil control. Cada día es más frecuente la patología dual, que si bien hace unas décadas era la excepción, hoy día, con frecuencia es la regla, tema del que habrá que estar siempre pendiente y vigilante, también desde la Atención Primaria.

¿Cuáles son, a grandes rasgos, los medicamentos que se tienen que administrar con inhaladores? ¿Por qué no se puede utilizar otra vía de administración
¿Para qué enfermedades?

Hay dos tipos fundamentales de medicamentos que se administran mediante inhaladores. Los broncodilatadores que, como su nombre indica, consiguen que las vías aéreas estrechadas por la enfermedad se dilaten; y los corticoides que logran disminuir la inflamación de las vías aéreas, logrando también su dilatación.

Los broncodilatadores son los fármacos más importantes para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad casi siempre causada por el tabaco, y los corticoides inhalados tiene su principal indicación en el tratamiento del asma. Aunque cuando ambas enfermedades están más evolucionadas se puede añadir un corticoide inhalado al broncodilatador en los EPOC, o se puede añadir un broncodilatador a los corticoides en el tratamiento del asma. En las crisis, ataques o agudizaciones del asma y del EPOC tienen un papel destacado los llamados broncodilatadores de corta duración, son de inicio rápido, pero con pocas horas de duración.

Aunque algunos también se pueden administrar por otras vías (jarabes o inyectables) la gran ventaja de la administración en inhalador es que logramos que el fármaco llegue al sitio donde tiene que actuar, los pulmones, con lo que se evita un gran número de efectos secundarios.

¿Cuáles son los errores más frecuentes en el uso de inhaladores?

Aunque hay diferentes errores en función del tipo de inhalador hay dos comunes a todos y muy importantes, el no vaciar los pulmones antes de aplicarlo, mediante una exhalación intensa (si queremos "llenar" los pulmones con el fármaco, antes habrá que vaciarlos) y no retener la respiración, entre 6 y 10 segundos, después de utilizarlo para dar tiempo a que el fármaco se deposite en las vías aéreas.

¿Por qué resulta tan difícil realizar bien la técnica inhalatoria?

Obviamente es más difícil que tragar un comprimido y cada dispositivo, además de las maniobras comunes, exhalación previa y mantener la respiración al final, requiere aprender una serie de pasos y manipulaciones que no todos los pacientes pueden realizar bien. De todas formas, como hay muchos dispositivos, hay que tratar de que cada persona utilice el que le sea más fácil. A todo esto se añade que se utilizan en enfermos que pueden tener la respiración muy disminuida y, por tanto, les resulta más difícil inspirar el fármaco.

¿Cuáles son los dispositivos más habituales? ¿Hay diferencias entre los que se usan en asma y en EPOC?

Los más habituales son los llamados cartuchos presurizados, el fármaco disuelto en un líquido en el interior del cartucho sale en forma de aerosol cuando se pulsa el dispositivo, en general precisan agitarse ante de usarlos, y los de polvo seco, el fármaco está en forma de polvo, bien sea dentro del dispositivo o en una cápsula que hay que introducirla en el dispositivo.

Cada uno de estos sistemas también tiene sus errores más frecuentes: en los de polvo seco,  no hacer la inspiración profunda y enérgica, y en los cartuchos presurizados el no realizar bien la coordinación entre inhalación y la pulsación del dispositivo, la pulsación debe ser inmediatamente posterior al inicio de la maniobra inspiratoria que será lenta y constante.

También hay otros tipos de dispositivos, con menos tipos de fármacos, como son los llamados

inhaladores de nube de vapor suave, y recientemente se ha comercializado un nuevo tipo incluido en el grupo de inhaladores activados por la inspiración.

¿Qué innovaciones se han introducido últimamente? ¿En qué medida facilitan la correcta adherencia al tratamiento?

Lo más nuevo, de muy reciente aparición, es un dispositivo del grupo de inhaladores activados por la inspiración que siendo un cartucho presurizado evita el problema de la coordinación entre pulsación e inspiración, ya que solo se activa cuando el paciente inspira y esto se consigue con muy poca capacidad inspiratoria. En los últimos años han salido al mercado muchos dispositivos cada vez más fáciles de utilizar y que solo hay que usar una o dos veces al día, facilitando la adherencia al tratamiento.

¿Qué diferencia hay entre polvo seco y aerosol? ¿Qué motiva la elección de una u otra modalidad? ¿Alguno de ellos es, a priori, más fácil de usar bien?

Ya se ha comentado las principales diferencias entre los dispositivos de polvo seco y los aerosoles en cartucho presurizado. En cuanto a la elección, y de manera muy general, los presurizados se pueden utilizar en todo tipo de pacientes independientemente de la capacidad de inspirar, mientras que los de polvo seco, cuando el enfermo está muy afectado y apenas puede inspirar, no son los más adecuados. Por el contrario, y a priori, los de polvo seco son más fáciles de usar bien porque es el paciente el que activa la salida del fármaco cuando inspira, evitando la necesidad de coordinación de inspiración-pulsación de los presurizados.

¿Cuándo se recomienda el uso de cámara de inhalación? ¿Y de mascarilla?

De manera general, todos los presurizados hacen más efecto, se consigue mas depósito de fármaco en los pulmones, cuando se utilizan con cámara de inhalación. Una buena práctica sería el utilizar siempre la cámara con los presurizados cuando el paciente está en su domicilio.

Siempre es muy recomendable usarla para aplicar los broncodilatadores de corta duración en las crisis o ataques de asma y en las agudizaciones de EPOC. Con la mascarilla, que conocemos como aerosolterapia, se consigue que el fármaco llegue a los pulmones respirando sin tener que hacer esfuerzo y, por tanto, está indicada en crisis graves o pacientes o muy debilitados, en los que la capacidad de inspirar está tan disminuida que el enfermo no puede ni siquiera utilizar una cámara de inhalación.

¿Existe alguna forma de que el paciente sepa si ha tomado correctamente su dosis?

Según como sea el inhalador, el paciente puede saber que el fármaco ha salido del dispositivo, nota el impacto del aerosol, el sabor del polvo seco, en otros ve que la cápsula ha quedado vacía, o que en el contador de dosis ha disminuido, pero eso no quiere decir que ha llegado correctamente a los pulmones si ha cometido alguno de los errores descritos.

Recientemente se ha aprobado por la FDA, la agencia del Gobierno de los Estados Unidos responsable de la regulación de medicamentos, el primer inhalador con un sensor incorporado que se conecta a una aplicación del teléfono móvil que puede supervisar el uso, así como la fuerza de la inhalación del usuario. Aún no se ha comercializado en España, pero estos sistemas serán de gran ayuda para saber si se ha tomado la dosis correctamente.

¿A quién puede recurrir el paciente para aclarar sus dudas?

Quien prescribe el fármaco, su médico de familia, neumólogo, alergólogo o internista debe responsabilizarse de adiestrar al paciente en la utilización del dispositivo, bien personalmente o en colaboración con el personal de enfermería del equipo correspondiente. También es muy interesante la función para educar en el manejo de los inhaladores que pueden desempeñar los farmacéuticos en las oficinas de farmacia.

¿Cuáles son las consecuencias más graves del mal uso de los inhaladores?

Son las derivadas de que la medicación no llegue en la cantidad deseada al lugar apropiado y, por tanto, no se obtenga el efecto para el que está diseñado el fármaco y el inhalador, que es controlar el asma o la EPOC. Sabemos que los pacientes que utilizan mal los dispositivos o menos veces de las indicadas, tienen más crisis o agudizaciones, sufren más hospitalizaciones y tienen peor pronóstico y calidad de vida.