DERMOenigma

Edición: 2019-2020

SEMG

Sorteo Beca de Inscripción para Médicos Residentes de Medicina de Familia para XXVII Congreso Nacional de Medicina General y de Familia

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CASO 8º: Introducción al caso.

Mujer de 66 años, hipertensa controlada con tratamiento, sin antecedentes personales de alergias, ni otros procesos crónicos a destacar, que acude por presentar una erupción “brusca”, en los últimos días (una semana aproximadamente) que, comenzando con una zona enrojecida pequeña, ha presentado una extensión preocupante. Al interrogatorio, refiere que la zona le molestaba con escozor-dolor leve desde hace más de una semana, pensando que se había dado un golpe en la misma, por lo que lleva aplicándose calor en la misma y una crema con diclofenaco, en los últimos dos días.

Dermo8-2

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OFRECIDO:

  1. Dermatitis eczematosa en fase aguda
  2. Herpes zoster
  3. Dermatitis herpetiforme
  4. Dermatitis por alergia farmacológica
  5. Impétigo ampolloso

Caso 8. SOLUCIÓN RAZONADA:

Descripción Imagen caso:

Erupción aguda, intercostal derecha, de fondo eritematoso bien delimitado, sobre el que crecen numerosas vesículas arracimadas y, en alguna zona confluentes, formando una ampolla a tensión, con una distribución metamérica, limitada sólo al hemicuerpo derecho. Antecedente previo a la erupción de molestias dolorosas leves referidas como escozor-dolor en la zona, y que hizo aplicarse un fármaco antiinflamatorio (diclofenaco) tópico.

El aspecto de la lesión, su descripción clínica y los antecedentes previos personales e históricos evolutivos de la misma, nos orienta nuestra sospecha diagnóstica hacia un caso claro de herpes zoster intercostal.

RESPUESTA CORRECTA: HERPES ZOSTER:

El virus varicela-zoster, es el responsable del cuadro clínico conocido como herpes zoster y de la varicela. Es un virus ADN de la familia de los herpes-virus, considerándose que la varicela es su primoinfección y que, tras un periodo de latencia en los ganglios sensitivos (dorsales, lumbares o craneales), el virus puede reactivarse extendiéndose desde el ganglio hacia las raíces cutáneas siguiendo una distribución metamérica. Esta recurrencia ocurre cuando los niveles de anticuerpos adquiridos en la primoinfección, decaen por debajo de un nivel crítico, rompiendo el equilibrio entre huésped y virus. Son numerosos los factores que pueden inducirlo (edad, síndromes febriles, situaciones de estrés intenso, inmunosupresión, radioterapia, etc.). Puede ocurrir en cualquier momento.

Se inicia con un cuadro prodrómico de picor, escozor, hiperestesia o dolor intenso, de hasta una semana previa, y en determinadas localizaciones, a veces obliga a realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades (cólico renal o biliar, pleuritis, pericarditis, etc.). En la mayor parte de los pacientes, se desarrollan lesiones vesiculosas sobre una base eritematosa siguiendo una distribución metamérica unilateral. La localización más frecuente es el tronco, seguido de la cara, y después las raíces de los miembros. En alguna ocasión tras los pródromos, puede no desarrollarse lesiones cutáneas, entidad conocida como “zoster sine herpete”. El cuadro cursa mediante brotes de 2-4 días con la aparición de nuevas vesículas. Las vesículas se transforman en pústulas y luego en costras pardo amarillentas, que se desprenderán a los 7-8 días. En los puntos de las costras pueden quedar lesiones cicatriciales deprimidas.

Habitualmente, esta erupción se resuelve sola sin secuelas, pero la complicación más frecuente es la neuralgia postherpética, que consiste en un cuadro de dolor disestésico referido a la zona metamérica afectada de la piel, aunque las lesiones ya no sean evidentes. Se suele observar entre el 10-20% de los pacientes afectados, incrementándose su incidencia y severidad, con la edad, llegando. Otras complicaciones que pueden ocurrir son por sobreinfección bacteriana, vesículas hemorrágicas, y aspecto necrótico, lesiones cicatriciales, neuropatías periféricas, e incluso complicaciones sistémicas como meningoencefalitis, neumonía o hepatitis, que son excepcionales en los pacientes con su sistema inmunológico indemne, y algo más frecuente en los inmunodeprimidos. Otro tipo de complicación es cuando el nervio afectado es el oftálmico (herpes oftálmico), fundamentalmente cuando la rama afectada es la nasociliar (queratitis, ulceras corneales, necrosis aguda de retina).

En el caso de paciente inmunosuprimidos, el cuadro clínico es más frecuente y severo, más extenso con costras postvesiculares más persistentes, lesiones verrugosas (sobre todo en pacientes VIH) o hiperhidrosis postherpética. La extensión sistémica es más frecuente (pulmonar, hepática, cerebral). No son raras las recidivas, sobre todo en los VIH positivos.

Su diagnóstico es clínico. Debemos diferenciarlo de las infecciones zosteriformes por VHS, infecciones cutáneas bacterianas (celulitis o el impétigo ampolloso), de la dermatitis de contacto localizada y la fitofotodermatitis. Sólo en casos atípicos se precisará su confirmación mediante pruebas complementarias (citodiagnóstico de Tzanck, inmunofluorescencia directa, PCR).

En AP se recomienda un tratamiento precoz con antivirales (primeras 72 horas a partir de las primeras vesículas), reduciéndose la extensión y manifestaciones dolorosas, e incluso reducir la complicación de neuralgia postherpética u otras complicaciones. Los factores más destacados que influirán en el tipo de tratamiento, serán la edad, localización, intensidad dolor y el estado inmunológico. Debemos tener en cuenta que, la capacidad de prevenir la neuralgia postherpética de los antivíricos, es limitada.

Como antivíricos, están aprobados el aciclovir (800 mg/5 veces al día/7-10 días), el valaciclovir (1 gr/3 veces al día/7 días) y el Famciclovir (500 mg/3 veces día/7 días) por v.o.. El tratamiento intravenoso se reserva para aquellos pacientes inmunosuprimidos o con complicaciones severas.

Respecto a la neuralgia postherpética, el tratamiento con antidepresivos tricíclicos a baja dosis ha demostrado ser efectivo, así como la gabapentina. La capsaicina tópica puede mejorar el dolor neurálgico. El uso de corticoides a dosis altas de forma precoz (como objetivo evitar la inflamación y necrosis posterior del ganglio sensitivo) se ha utilizado para acortar la duración de la neuralgia, pero ha demostrado resultados contradictorios.

Se debe valorar el añadir tratamiento complementario que evite las sobreinfecciones (higiene, clorhexidina). En caso de neuralgia leve-moderada analgésicos del tipo paracetamol-codeína, y en caso de incremento, utilizar analgesia más potente.

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